La Gendarmerie royale du Canada (GRC) dit n'avoir constaté aucun acte criminel après la mort de deux jeunes du foyer de soins Naja Isabelle à Chesterfield Inlet au Nunavut, mais un examen par une tierce partie estime que le foyer ne répondait pas aux normes médicales requises. 

Dans un communiqué, le gouvernement du territoire affirme que l’enquête de la GRC est terminée : L'enquête n’a révélé aucun élément permettant de conclure à l'existence d’un acte criminel dans le décès de deux clients qui étaient à la charge du foyer Naja Isabelle.

En février 2024, la ministre des Services à la famille, Margaret Nakashuk, avait déclaré que trois personnes avaient été hospitalisées à la suite d'incidents critiques au foyer.

Le Bureau du coroner avait par la suite confirmé qu'un enfant de 12 ans était mort le 6 janvier 2024 au Nunavut et qu'un jeune de 19 ans était mort le 17 octobre 2023 à l'extérieur du territoire.

Le foyer de soins accueillait des personnes âgées de moins de 40 ans ayant des besoins médicaux spécialisés.  Il est fermé depuis le 31 mars 2024.

Des informations contradictoires

Cependant, un examen d’une tierce partie, le Knowledge Council, effectué à la demande du ministère des Services à la famille après la mort d’un des deux jeunes, a révélé que le foyer Naja Isabelle présentait de nombreux manquements aux normes médicales requises.

« Les lacunes dans les soins médicaux, la dotation en personnel et le fonctionnement du foyer s'écartent considérablement des obligations contractuelles convenues entre le fournisseur de services et le gouvernement du Nunavut  », peut-on lire dès les premières lignes du rapport.

Un manque aux normes médicales

Le rapport dit détenir un document dans lequel un membre du personnel du foyer avait administré le mauvais médicament à un jeune. 

Il révèle également que des infirmières réutilisaient des seringues à usage unique.  Elles étaient aussi préremplies et accessibles alors qu’elles ne devaient pas l’être.

Réutilisation des seringues à usage unique en les lavant ou en les passant au four à micro-ondes, ce qui constitue un risque pour la sécurité des résidents.

Soins tardifs ou inappropriés

Selon le rapport, des patients n'auraient pas été pris en charge rapidement et transportés vers les services de santé adéquats lors de crises médicales sérieuses. 

Cela aurait donné lieu à de nombreuses évacuations d’urgence par hélicoptère en 2023.

Des interventions médicales inappropriées pour des problèmes respiratoires lorsque l'état de santé s'aggravait.

Il est ajouté que les infirmières n’étaient pas autorisées à transporter les résidents ayant besoin de soins médicaux au centre de santé sans l'autorisation du directeur des soins. Une situation que dénonce le service tiers dans son rapport.

Le rapport révèle également que le foyer Naja Isabelle ne tenait pas à jour les dossiers médicaux et que des documents étaient manquants ou incomplets. 

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Nous avons trouvé de nombreux cas où les informations présentées dans le dossier contredisent l'intervention médicale qui avait eu lieu , indique le rapport. 

Lors d’entrevues, les infirmières ont mis en avant le manque de soins dentaires engendrant une réelle inquiétude pour la santé buccale des patients.

En plus d’une santé défaillante, elles rapportent des manquements d’aides managériales.

Les infirmières ont indiqué qu'elles achetaient souvent des vêtements pour les résidents indépendamment du prestataire de services.

Le rapport affirme que seulement deux examens annuels ont été effectués en 21 ans par le ministère de la Famille. L'un en 2002 et le deuxième en 2011. Un examen aurait été organisé pour mars 2021, mais nous n'avons trouvé aucune preuve de l'examen dans les dossiers.

Le rapport formule 26 recommandations à l'intention du ministère des Services à la famille. Dans un courriel adressé à CBC/Radio-Canada, un porte-parole du ministère a déclaré qu'il avait besoin de temps pour répondre à ces recommandations. 

Le foyer était géré par la société Pimakslirvik Corporation dans le cadre d'un contrat avec le ministère des Services à la famille qui a pris fin il y a presque un an.