Yvon Brossoit, une des deux personnes décédées à l'urgence de l'Hôpital Anna-Laberge sans avoir pu consulter un médecin en 2023, serait décédé de causes naturelles, mais dans un « contexte de dysfonctionnements organisationnels importants », selon un rapport du coroner publié samedi.

Le 29 novembre 2023, cet homme de 80 ans s'était présenté à l'urgence de cet hôpital de Châteauguay en raison de douleurs abdominales. Il avait été classé code 3 au triage, ce qui signifie qu'il aurait dû être réévalué aux 30 minutes en attendant de rencontrer un médecin, peut-on y lire.

Cependant, M. Brossoit n'a jamais été réévalué. Son état s'est détérioré et il est décédé des suites de la rupture d'un anévrisme abdominal, 11 heures plus tard, sans avoir vu quelque professionnel de la santé que ce soit.

Urgence plus que débordée

Une enquête réalisée par la Direction de la qualité, de l'évaluation, de la performance et de l'éthique à la suite de ce décès a conclu que le contexte organisationnel, l’organisation des ressources et le fonctionnement du service d’urgence le 29 novembre 2023 à l’Hôpital Anna-Laberge ont certainement eu un impact sur l’évolution de l’état de M. Brossoit et sur la possibilité de l’orienter vers l’aire de traitement requise.

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L'enquête a également statué que les critères d'orientation des patients à l'urgence (COP) – mis en œuvre en février 2023 lors de la visite d'une équipe du ministère de la Santé et des Services sociaux – n'étaient pas implantés le 29 novembre 2023.

La mise en place de ces critères aurait permis de diriger M. Brossoit vers une aire de civières avec moniteur cardiaque et non pas d'être retourné dans la salle d'attente, peut-on lire dans le rapport du Dr Jean Brochu.

C'est sans compter que le jour du décès de M. Brossoit, le taux d’occupation des civières était de 191 %, selon le rapport.

Parmi les recommandations formulées dans ce document, on propose notamment qu'un système informatique d'information et de gestion des urgences soit installé.

Le système actuel ne permet pas d'avoir une vue d'ensemble des usagers de la salle d'attente ni une vigie des réévaluations à effectuer sans devoir regarder un à un les dossiers physiques.

On recommande également d'assigner une infirmière aux usagers en attente d'une civière autre que celle assignée au triage, selon le même ratio qu'à l'observation.

Malgré tout, le Dr Brochu avance que si le diagnostic avait été posé rapidement, une intervention chirurgicale urgente aurait été nécessaire. Il aurait alors fallu transférer le patient au Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM), ce qui aurait augmenté d'autant le risque de décès.

Il conclu que M. Brossoit est décédé des suites de la rupture d'un anévrisme abdominal, soit un décès naturel.