Depuis cinq ans, au moins 69 enfants sont morts au Québec alors qu’ils étaient sous la responsabilité des services sociaux, mais on ignore le vrai total, car certains établissements de santé ne sont pas capables d’avoir le portrait de leur territoire.

Par exemple, le CIUSSS de l'Estrie-CHUS n’a pas été en mesure de dire à Radio-Canada si des enfants suivis par la Direction de la protection de la jeunesse (DPJ) sont morts dans sa région depuis le décès tragique de la fillette de Granby, il y a six ans.

La majorité des établissements de santé du Québec possèdent pourtant ces données, mais nous en avons quatre qui sont dans l'inconnu.

En plus du CIUSSS de l’Estrie-CHUS, les CISSS et CIUSSS de la Mauricie-Centre-du-Québec, de la Gaspésie et de la Côte-Nord sont incapables de dire combien d'enfants sont décédés alors qu'ils étaient suivis par les services de Protection de la jeunesse.

C'était pourtant une recommandation du rapport de la Commission spéciale sur les droits des enfants et la protection de la jeunesse, en 2021.

Le rapport de Régine Laurent recommandait de surveiller la situation des décès d'enfants au Québec parce que personne n'a la responsabilité exclusive d'assurer une vigie de tous les décès d'enfants au Québec et notamment les enfants sous la responsabilité de l'État.

Pour l’ancien vice-président de la Commission spéciale, André Lebon, c’est inacceptable qu’on n’ait pas les chiffres, même si ça ne veut pas dire que toutes les morts sont suspectes, tient-il à ajouter.

Ce n’est pas normal qu’au Québec on ne soit pas capable de monitorer la mort d’enfants qu’ils soient ou non sous la responsabilité de l’État.

Selon M. Lebon, on devrait pouvoir monitorer tous les décès d’enfants pour ne pas en échapper.

Nous voulons savoir : pourquoi un enfant meurt? Est-ce une mort naturelle? Une mort accidentelle? Une mort en raison de négligence?

L’avocate en droit de la jeunesse Mylène Leblanc abonde dans le même sens. Ça n’a pas de bon sens qu’on nous dise qu'on n’a pas les chiffres, estime Mme Leblanc.

Un enfant qui décède, c’est quelque chose, ajoute celle pour qui la vigie des décès apparaît essentielle à son travail.

Comme avocate, [...], je lis chaque dossier d’enfant que je représente. Je sais pourquoi il est suivi en protection de la jeunesse, je sais ce qui est recommandé pour lui. Si, en plus, on avait une statistique qui pouvait nous guider pour dire que dans X région, un nombre élevé d’enfant décède de X cause, cela me permettrait, si je voyais cette cause, de faire des demandes au tribunal.

Savoir pourquoi un enfant décède et quel est le contexte dans lequel il a évolué permettrait de renforcer le filet de sécurité autour des enfants vulnérables.

D’autres provinces ont un meilleur portrait que le Québec

Plusieurs provinces et territoires ont des institutions dont le mandat est d'enquêter sur les décès d'enfants. En Alberta, par exemple, le protecteur de l’enfant enquête systématiquement sur les décès d’enfants suivis par la protection de la jeunesse.

Au Québec, cette responsabilité revient en partie au Bureau du coroner. Le Comité d’examen des décès d’enfants du coroner a pour mission d'analyser systématiquement les décès d’enfants de moins de 18 ans survenus au Québec.

Mais il y a une nuance à faire, explique sa coprésidente du comité Me Julie-Kim Godin. Le comité va analyser seulement les décès qui seront rapportés pour enquête au Bureau du coroner.

Et pour qu’il y ait une enquête, il faut que ces décès surviennent dans des circonstances obscures, dans un contexte violent ou dans un lieu spécifique. Ces lieux sont prévus dans la loi. Ça inclut les familles d’accueil, ça inclut d’autres endroits aussi, dont les postes de police, les milieux de détention. Il y a une série d’endroits qui sont prévus selon la loi et les cas doivent être signalés au coroner.

La loi ne prévoit pas qu’un enfant suivi par la DPJ qui décède soit systématiquement signalé au coroner. Ce qui est prévu, c’est s’il y a des circonstances obscures, de négligences. À ce moment-là, il y a enquête.

Le rapport Laurent jugeait que la responsabilité devait revenir à un commissaire au bien-être et aux droits des enfants. Son rôle serait d’exercer une vigie et de monitorer la situation des enfants qui décèdent, notamment les enfants sous la responsabilité de l’État ou qui l’ont été au cours des deux années précédentes.

Mais on attend toujours une première nomination dans ce nouveau poste.

Les CISSS/CIUSSS dans l’inconnu s’expliquent

Le CIUSSS de l’Estrie-CHUS stipule qu’il n'est pas possible d'établir clairement le nombre d'enfants décédés lors de leur suivi par les services de la DPJ. En effet, la date de décès est facultative lors de la complétion des notes dans le système, répond la chef d'équipe Accès à l'information, Karina Vaillancourt.

De plus, la date de fermeture du dossier n'est pas nécessairement liée à un décès, et lorsqu'elle l'est, elle ne correspond pas toujours au même jour.

Ainsi, l'extraction des données via notre système ne serait pas représentative de la réalité. Pour fournir les chiffres exacts demandés, dit Karina Vaillancourt, un décompte manuel des dossiers serait nécessaire.

De son côté, le CIUSSS de la Mauricie-Centre-du-Québec répond qu’il n’est pas en mesure de transmettre le nombre de suicides en centre de réadaptation.

Cette information n’est pas répertoriée, considérant notamment qu’il s’agit du champ de compétence du coroner, nous dit-on. Concernant le nombre de décès d’enfant suivis par la DPJ, cette information n’est pas disponible par le biais du système PIJ (projet intégration jeunesse).

Or, pour qu’un décès soit répertorié par le coroner, il doit avoir un acte de décès émis par les policiers ou par un médecin afin qu’il y ait une enquête par le Bureau du coroner. Il doit donc en conséquence y avoir un signalement de la part de la DPJ.

Au CISSS de la Gaspésie, on nous dit qu’il est impossible [...] de sortir ces données sans effectuer beaucoup de travail manuel, ce qui aurait aussi comporté un risque d’erreur.

Nous ne pouvons pas extraire ces données, nous a répondu de son côté le CISSS de la Côte-Nord.

Toutes ces explications ne satisfont pas l’avocate en droit de la jeunesse Mylène Leblanc. Comment est-ce possible qu’en 2025, tu n’as pas de fichier Excel? On ne parle pas de 4000 décès par an, ça doit être une dizaine. De compiler cette donnée ne doit pas être si compliqué.

Il doit bien y avoir quelqu’un qui rentre cette information manuellement. C’est un événement majeur le décès d’un enfant protégé par l'État!

Elle ne comprend pas non plus la réponse du CIUSSS de l’Estrie-CHUS qui dit que la date de décès est facultative lors de l'ajout des notes dans le système. Ne pas dire que ton dossier est fermé pour cause de décès? Voyons.

Ce n’est pas de chercher des coupables à ces décès-là, mais c’est plutôt de se dire : qu’est-ce qui fait décéder les enfants dans le réseau? fait-elle valoir. Est-ce que les risques sont quand on a des parents consommateurs? Est-ce que c’est parce qu’il y a un manque de suivi? Est-ce parce qu’il y a des organismes qui sont moins présents?

Je demeure convaincue que si tous les acteurs concernés collaborent, colligent et échangent l’information en lien avec les décès d’enfants, on améliore les facteurs de protection pour réduire les décès d’enfant de la DPJ.

Des changements de méthodologie

Même si les décès d’enfants qui sont sous la responsabilité de l’État ne font pas tous l'objet d’une enquête au Bureau du coroner, il en reviendrait plutôt aux CISSS et CIUSSS de changer leurs méthodes de travail, selon la coroner et coprésidente du Comité d’examen des décès d’enfants, Me Julie-Kin Godin.

S’ils sont suivis par la DPJ, c’est sûr qu’il y a des éléments qui sont préoccupants. Est-ce que ce ne serait pas à la DPJ et aux différents CISSS et CIUSSS de revoir leurs méthodes dans la collecte de données pour qu’ils puissent nous fournir un portrait de la situation? Parce que de mon côté, au niveau du Bureau du coroner, en tant que coroner, présentement, on n’a pas ces données.

Est-ce que la nouvelle directrice de la DPJ, Lesley Hill, est surprise que certains chiffres ne soient pas disponibles?

Certains établissements semblent comptabiliser plus de données, mais la comptabilisation n’est pas uniforme, constate-t-elle. Selon la loi, les établissements doivent comptabiliser les événements sentinelles, c’est-à-dire les accidents ayant un impact grave sur un enfant ou un décès suspect ou potentiellement évitable, tel un suicide, mais ne comptabilisent pas systématiquement tous les décès d’enfants, surtout dans le cas d’une mort naturelle.

C’est pour cette raison que nous avons cru bon de proposer à la commission Laurent que le nouveau commissaire soit saisi de cette question de façon systématique, afin d’assurer une vigie à cet effet.